「서식1」

「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업」참여신청서(기업)

기 업 정 보	기업명			사업자등록번호
	대표자	성명		인증	구 분	유망중소기업, 비전기업, 중견성장사다리기업
		연락처
					지정 년도
		e - mail
	소 재 지

담당자	실무 담당자		전화번호
	직위		휴대폰번호
	e - mail		팩스번호

확인사항

네  아니오

사업참여 신청일 기준 1개월 전 고용조정(해고 등) 인위적 감원 사실이 있는 기업

네  아니오

정부지원금을 부정하게 신청하거나 수급하여 반환 또는 지급제한 처분을 받은 날부터   3년이 경과하지 않은 기업 및 지원금 등 환수금 미반환 중인 기업

네  아니오

사업주(대표)의 배우자, 직계비속, 형제・자매 관계에 있는 자 등 청년근로자 지원이 제한되는 자를 채용하려는 기업

네  아니오

임금이라고 보기 어려운 부정기적 성과급만을 지급하는 직종의 청년근로자를   채용하려는 기업(외근 영업직, 판매직 등)

네  아니오

중앙부처 또는 자치단체로부터 인력지원을 받는 여부(참여 청년 대상자 기준)

네  아니오

고용노동부 장관이 명단 공개한 기간 내에 있는 임금체불 사업주

네  아니오

「산업안전보건법」제 10조에 따라 중대 재해 발생 등으로 명단이 공표된 기업

네  아니오

국세 및 지방세 완납 여부

「지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업」에 지원하기 위하여 신청서 및 구비서류를 제출합니다.

2021년    월     일

기 업 명 :		대 표 자 :		(인)

인천테크노파크 원장 귀하

※ 첨부서류

1.「2021년 지역성장 도약기업 청년일지리 지원사업」참여신청서

2.「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업」고용계획서

3. 인천시 우수기업 지정서 사본(관련 증빙자료)

4. 개인정보 활용 및 사업참여, 청렴이행 확약 등 동의서

5. 사업자등록증 사본

6. 국세‧지방세‧4대보험 완납증명서

7. 대표자 가족관계증명서 및 주민등록등본

8. 고용보험 가입자 목록

9. 기타 사업선정에 필요한 서류

「서식2」

「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업」고용계획서

1. 기업 현황

상시 종업원수(명)

매출액(최근년도)

백만원

업  종

종  목

주력상품(사업)

업  력

* 사업자등록증 및 법인등기부 등본 기준

기타 기업 현황

(정부지원 사업,

인증 등)

○ 정부 지원 사업 참여 현황(최근 3년)

사업(과제)명	주관기관	사업기간	사업비	비고
		년 ∼ 년	백만원

○ 기타 기업인증 및 수상 현황 (기술혁신형/경영혁신형, 수출강소기업, 일자리창출우수기업 등)

구 분	주관기관	년도	비고

○ 기업의 핵심강점

-

※ 기타 추가사항 기재 가능

조직현황

(조직도, 근로 환경 등)

인력 현황

○ 근로자 현황(신청일 기준)

구분	사무직	생산직	기술직	합계
인원	명	명	명	명

※ 남 :     명, 여 :      명

○ 최근 3년간 청년근로자* 채용현황 (*청년근로자 기준 : 만 39세 이하)

구분	2018년	2019년	2020년
인원	명	명	명

○ 최근 3년간 근로자 변동현황

구분	2018년	2019년	2020년
인원	명	명	명

○ 2020년 말 기준 상시근로자 평균 근속연수 :       년

○ 2021년 신청일 기준 1년 이내 인위적 감원(해고, 권고사직) 인원 :       명

1. 신청 배경 및 필요성 ※청년근로자 채용이 필요한 사유 서술
❍ ❍ ❍
2. 사업내용 및 전망 ※기업운영관련 내용, 향후 전망 서술
❍ ❍ ❍
3. 청년근로자 근무내용(업무/직책/임금/복리후생/교육 훈련 계획 등)
❍ ❍ ❍
4. 청년근로자 채용 후 기대효과(경제적, 기술적 효과) 및 향후 고용계획
❍ ❍ ❍
5. 청년근로자 근무 예정 장소 사진

※ 분량에 따라 양식 편집 가능하며 5page 이내 작성

「서식3」

개인정보 활용 및 사업참여, 청렴이행 확약 등 동의서 (기업체)

신 청 기 업	기업명		사업자등록번호
	대표자명		기업형태	개인 법인
	실무담당자	(직위: )	연락처

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 : 접수/심사/지원 • 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 사후관리 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지•4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 • 기타 각종 증빙서류 등 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	인천테크노파크는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 인천시(군·구 포함), 인천테크노파크의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집·이용 목적	• 참여자 선정 및 관리, 개인별 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 실적·성과 평가 등에 활용 • 제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 개인정보 항목	• 고유식별정보(주민등록번호)
보유·이용 기간	• 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천테크노파크는 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별 정보를 수집하고 있으며 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며 미동의 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.
고유식별정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 주민등록, 4대보험 가입정보 등 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 참여기업 선정 및 참여자 지원금 지급/관리, 설문조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시(군,구 포함), 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 인천테크노파크 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지 •4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 기타 각종 증빙서류 등 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	• 지역성장 도약기업 청년일자리 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공할 수 있으며, 미동의 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	• 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용 • 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청·고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용
수집‧조회 및 활용 정보	• (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창·휴·폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1 피보험자 수 등
수집‧조회 및 활용 기관	• 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
동의 효력기간	• 사업자가 사업 신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후 - 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유·이용 • 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 - 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다. 미동의 시 해당 사업 참여할 수 없습니다. 동의함 동의하지 않음

5. 청렴이행 및 사업참여 확약

당사(대표자, 실무담당자)는 「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리사업」지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

인천테크노파크가 시행하는 「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리사업」에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약 합니다. 또한, 사업을 신청함에 있어 3년 이내에 중앙부처 및 지자체 동일·유사분야 (지원받은 금액이 10백만원 이하일 경우를 제외) 지원을 받은 사실이 없음을 확인합니다.

또한 당사와 직·간접적으로 연계되어있는 기업 대표 및 임원의 친인척 관계 (직계존비속, 형제, 자매 등) 에 해당하는 청년을 채용하지 아니할 것이며, 부정한 방법으로 지원을 받는 등 당사의 귀책사유로 인해 지원 조건을 충족시키지 못할 경우 지원금 지원 불가 및 환수 조치에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

청렴이행 및 사업참여 확약. (미확약 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.)     확약함  확약하지 않음

6. 제외기업 해당여부 확인

당사(대표자, 실무담당자)는 「2021년 지역성장 도약기업 청년일자리사업」지원 제외기업에 해당하는 사안이 없음을 확인합니다. (※ 운영지침 제외기업 기준 확인) 또한 환경오염, 부당노동행위, 불법행위, 민원 발생 등 사회적 물의 기업에 해당하는 바가 없음을 확인하는 바이며, 문제시 지원결정 취소 및 지원금을 환수 할 수 있음을 확인하였습니다.

제외기업 해당여부 확인. (미확인 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.)         확인함  확인하지 않음

7. 청년친화적 조직문화 조성을 위한 협조사항

청년이 자신의 잠재력을 마음껏 펼칠 수 있도록 적극 고용하고, 현장경험을 통해 자신감을 갖고 자신의 역량을 발휘

할 수 있도록 지원하며, 청년이 일하기 좋은 일터를 만들기 위하여 다음과 같이 노력할 것을 약속합니다.

첫째, 일과 삶의 균형점을 찾는‘Work and life balance’(워라밸)세대들의 청년친화적 조직문화 조성을 위하여 적극        노력하겠습니다.

둘째, 청년을 적극 고용하고 기업의 핵심인재로 양성 할 수 있도록 적극 지원하겠습니다.

셋째, 청년의 근무환경개선 및 복지제도 마련을 위해, 관련 방안을 모색하고 제도를 도입하는 등 적극 노력하겠습

니다.

넷째, 고용·승진·임금 등에서 기준을 준수하여 고용 평등을 실현하겠습니다.

청년친화적 조직문화만들기 협조사항(미협조 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.)  협조함 협조하지 않음

2021년     월      일

신청인 (대표자명) :   ____________________   (서명 또는 인)

[별지 제1호서식] <개정 2021. 3. 17.>			워크넷(http://www.work.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.					(1쪽)
구인신청서(상용직용)
구인인증번호(접수번호)	접수담당자 작성란				접수일 년 월 일		(처리기간 1 일)
□ 다음 사항을 읽고 구인신청서를 작성하시기 바랍니다.
1. 구인신청서는 모집 직종별로 각각 작성해야 하며, 신청인이 구인신청을 취소하는 경우에는 해당 구인신청의 유효기간(15일 ~ 2개월의 범위에서 선택 가능) 동안 같은 직종에 대해 다시 구인신청을 할 수 없습니다. 2. 채용이 완료되거나 신청 내용 중 변경이 필요한 경우에는 구인신청한 기관에 연락하거나 워크넷(http://www.work.go.kr)을 통해 채용 마감 또는 신청 내용 변경을 요청해야 합니다. 3. 파견근로의 경우 사업내용란에 “근로자 파견업체”임을 표시하고, 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다. ①「파견근로자 보호 등에 관한 법률」 제20조에 따른 근로자파견계약서 1부 ② 파견근무지, 파견 예정업무, 임금 등을 확인할 수 있는 파견사업주와 파견근로자 간에 체결예정인 근로계약서 1부 4. 거짓 구인광고를 하거나 거짓 구인조건을 제시하는 경우에는 「직업안정법」 제47조제6호에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
□ 구인신청인의 정보 제공 등에 관한 다음 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.
1. 적합한 구직자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구인정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 √ 표시하시기 바랍니다. [ ] 지방자치단체 등 공공기관 [ ] 여성새로일하기센터 [ ] 한국장애인고용공단 [ ] 그 밖에 워크넷을 이용하는 고용서비스 제공기관 [ ] 동의하지 않음 2. 신청인의 구인정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까? [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유: ) 3. 해당 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 ‘사업자등록증명’을 확인하는 것에 동의하십니까? [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 (동의하지 않는 경우 직접 제출해야 합니다)
｢직업안정법 시행령｣ 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 구인신청합니다.
년 월 일
사업체명		대표자 또는 신청인				(서명 또는 인)
직업안정기관의 장				귀하
210 mm × 297 mm [백상지(80 g/m2) 또는 중질지(80 g/m2)]

□ 필수 작성 사항	(2쪽)
※ 아래의 사항은 모두 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
업체현황	사업체명		사업자등록번호
※ 지사인 경우 지사 이름까지 적습니다.
대 표 자		업종		근로자수		명
사업내용
주 소	(우편번호: ) (사업자등록증명상 주소를 적습니다)
구인 사 항	채용제목
모집직종		모집 인원	명
직무내용
※ 워크넷으로 구인신청하는 경우에는 표준 직무내용이 구인신청인에게 제공됩니다.
경 력	[ ] 신입	[ ] 경력( 년 월 이상, [ ] 필수 [ ] 우대)	[ ] 관계 없음
학 력	[ ] ～ [ ] [ ] 관계 없음
자격ㆍ면허	[ ] 관계 없음	[ ] 필수 [ ] 우대
근로조건	임 금	[ ] 시급 [ ] 일급 [ ] 월급 [ ] 연봉	[ ]원 ~ [ ]원	상여금 별도 ( )% *산정기준 [ ]연봉 [ ]기본급
※ 고용보험료 등 사회보험료 공제 전 금액 기준, 시간외ㆍ휴일근무수당은 제외	협의가능	[ ] 임금 [ ] 근무시간
근무시간	: ~ : (휴게시간 : ~ : )	주( )일 ( )시간	( )조 ( )교대 [ ] 격일
※ 소정근로시간을 적고, 상시적인 연장근로 등 특이사항은 그 밖의 구인기업 희망사항란에 적습니다.
근무장소	(우편번호 : )
[ ] 사업장 주소와 동일 [ ] 사업체 지사 [ ] 다른 사업체	[ ] 재택근무가능
퇴직급여	[ ] 퇴직금 [ ] 퇴직연금 [ ] 해당사항 없음(근로계약기간 1 년 미만 등)
고용형태 (중복선택가능)	[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약	[ ] 시간(선택)제 [ ] 대체 인력*
* 출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력
[ ] 기간의 정함이 있는 근로계약( 개월) ↳ [ ] 계약만료 후 상용직 전환 검토	[ ] 파견 근로 [첨부서류 제출]
전형 사 항	제출서류	[ ] 이력서 [ ] 자기소개서 [ ] 경력증명서 [ ] 졸업(예정)증명서 [ ] 기타( )
접수방법	[ ] 방문 [ ] 전자우편 [ ] 워크넷 입사지원시스템 [ ] 기타( ) [ ] 우편 [ ] 팩스 [ ] 자사 채용사이트(주소: )
전형방법	[ ] 서류 [ ] 면접 [ ] 필기 [ ] 기타( )
접수 마감일	년 월 일까지	구인 종료일	년 월 일까지
※ 적지 않은 경우 접수 마감일은 채용 시까지로 봅니다.	※ 적지 않은 경우 구인 종료일은 채용 시까지로 봅니다.
채용 담당자	성명	전화	팩스
휴대전화 [ ] 공개, [ ] 비공개
전자우편 [ ] 공개, [ ] 비공개

□ 선택 작성 사항								(3쪽)
※ 아래의 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
근무여건	교 통 편 (근무장소)	[인근 전철역] ( )호선 ( )역 ( )번 출구에서 거리 ( )km
		[버스 노선번호]
	사회보험	[ ] 고용보험 [ ] 산재보험 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금
	복리후생	[ ] 통근 버스 [ ] 차량 유지비 [ ] 기숙사 [ ] 교육비 [ ] 모성 보호 시설 [ ] 자녀 학자금 지원 [ ] 주택자금 [ ] 직원대출제도 [ ] 기타( )
	식사제공	[ ] 1식 [ ] 2식 [ ] 3식 [ ] 중식비 지급 [ ] 없음
	장애인용 복지시설	[ ] 주차장 [ ] 승강기 [ ] 건물 내부 경사로 [ ] 화장실 [ ] 기타( )
채용시 고려사항	장애인 채용	장애인 채용 희망 인원: 명							[ ] 중증장애인 채용 우대
		* 모집 인원 중 장애인 채용 희망 인원 수를 적습니다							* 「장애인고용촉진 및 직업재활법」상의 중증장애인을 말합니다.
	고용 허가제	[ ] 내국인 구인 노력 기간 이후 고용허가제 대상 외국인 채용 예정
	병역대체 복무자채용	[ ] 산업기능요원			[ ] 현역병 입영대상자 [ ] 보충역 대상자					[ ] 전문연구 요원
	우대조건	[ ] 장애인 [ ] (준)고령자(50세이상) [ ] 북한이탈주민 [ ] 보훈취업지원 대상자 [ ] 장기복무 제대군인 [ ] 고용촉진장려금대상자
		전산활용		[ ] 문서작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 회계프로그램 [ ] 기타( )
		외국어		[ ] 외국어 가능자(외국어명: 수준 [ ] 상 [ ] 중 [ ] 하)
		운 전		[ ] 운전면허증 [ ] 차량 소지자
		전 공		[ ] 특정 전공자 ( )
	채용지원 서비스 희망 여부	[ ] 채용대행 서비스 [ ] 구인ㆍ구직 만남의 날 [ ] 동행면접 [ ] 알선자 명단 및 채용행사 등 알림 서비스 / 방법( [ ] 문자 [ ] 이메일 )
작업환경	작업장소	[ ]	실내			[ ]	실내ㆍ외				[ ]	실외
	드는 힘	[ ]	5kg 이내의 물건을 다룸			[ ]	5~20kg의 물건을 다룸				[ ]	20kg 이상의 물건을 다룸
	서거나 걷기	[ ]	서거나 걷는 일 거의없음			[ ]	일부 서서 하는 일				[ ]	오랫동안 서거나 걷는 일
	듣고 말하기	[ ]	듣고 말하는 작업 거의없음			[ ]	간단한 듣고 말하기 필요				[ ]	듣고 말하기 중요
	시력	[ ]	일상적인 활동이 가능한 정도			[ ]	비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있는 정도				[ ]	아주 작은 글씨를 읽을 수 있는 정도
	손작업	[ ]	큰 물품의 조립작업			[ ]	작은 물품의 조립작업				[ ]	정밀한 조립작업
	양손사용	[ ]	한 손으로 작업			[ ]	한 손으로 보조하는 작업				[ ]	양손으로 작업
그 밖의 구인기업 희망사항
※ 그 밖에 구직자가 참고할 만한 사항 및 구인기업의 희망사항